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※建築場所住所(保険をかける建築物住所)	都道府県(※)
※形態	一戸建てマンションその他
※構造	・一戸建ての方→ 地上階建 (メーカー・商品名： ) ・マンションの方→ 地上階建入居階数・マンション・アパート・オーナーの方戸室数：戸数
※用途	専用住宅共同住宅店舗併用住宅店舗併用住宅の場合、店舗のご職業をご記入下さい。
※延べ床面積 (マンションの場合はご自身のお部屋の面積)	平方メートル（㎡）
※建築年月	西暦年月
※建物の取得価格	万円(土地代除く）
オール電化住宅ですか？	はいいいえ
所定の基準に合致するエネファームのご利用がございますか？	はいいいえ
所定の基準に合致する太陽光発電システムが設置されていますか？	はいいいえ
機械警備（ホームセキュリティ）が設置されていますか？
水災被害の心配はありますか？（水害による浸水、がけ崩れ、土砂崩れ）	はいいいえ
地震保険を付帯しますか？	はいいいえ
新地震費用保険「地震被災者のための生活再建費用保険」 ★上記の「地震保険」は、火災保険金額（補償額）の最大50％以内までしか付保することが出来ません。場合によっては、生活再建資金として不十分なケースがございます。上記の地震保険の上乗せとして「地震被災者のための生活再建費用保険」の資料を希望しますか？	はいいいえ
▼ その他の情報
※住宅ローンの残り期間	なしあり→
※お見積もり保険期間
※お支払い方法	長期一括長期年払い（保険期間11年以上は一括のみ）
※保険開始予定日	西暦年月日
家財保険は必要ですか？	はいいいえ　　　ご希望金額（はいの方）
※世帯主の生年月日	年月日
家族構成	大人人　子供人
ミサワホームの資料を、ご覧になりますか？ ※ 当社は、ミサワホームと提携しております。建築をこれからお考えの方は、ミサワホームより、資料をお送り致します。	資料を見てみる　必要なし
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